导言

看病贵是老百姓最头痛的问题之一。医保是看病的“报销方”，近些年一直努力将钱用在刀刃上。但是由于人口老龄化、新药新技术不断涌现、医疗费用持续上涨，医保管理也面临着前所未有的挑战。钱不够花、监管不到位、群众需求越来越高。就以上难题而言，医保部门也正在寻求新的管理模式。本文以医保管理的新挑战为视角，探讨着正在破局的几条道路。

医保管理新挑战有哪些？

挑战一：花钱的速度越来越快

医保面临的第一大挑战是钱花得太快了。原因有三。

第一，人老了。老年人看病比年轻人多，吃药多，住院也多。我国六十岁以上的老年人口已经达到三亿多，而且还在快速增长。老年人增多，医保支出也水涨船高。

第二，病了。过去只重视急性病，治好了就出院。目前慢性病已经成为主流，高血压、糖尿病、心脑血管病需要长期服药、反复住院，医保要持续支付费用。

第三，技术变贵了。新的抗癌药、靶向药、免疫治疗、微创手术、机器人手术，虽然效果好，但是价格也高，一个好药一年几十万，一台手术十几万，医保要覆盖这些新技术，钱袋子压力大。

挑战二：骗保手段越来越隐蔽

医保面临第二个大问题就是基金安全。总有那么些人企图从医保这“大池子”里捞取利益。过去的挂床住院、虚假诊疗现象现在已经越来越隐蔽，变得更加隐蔽了。

有的医院用“分解住院”来骗钱，病人还没有治好的时候先办理出院，过几天再办理入院，这样就多算了一次起付线。有的用串换项目的方式，即明明做的是便宜的检查，却按贵的收费。

挑战三：患者需求越来越高

医保面临的第三个难题就是群众期望值越来越高。过去只要能报销就满意了，现在不仅需要报销，而且要报得多、报得快、报得方便。

患者希望看病少花钱，最好自己一分钱都不花。患者希望用好药，进口药、原研药、新上市的特效药，都希望进医保。患者希望看病方便，异地就医可以直接结算，手机上可以办理，这些都是合理的，但是医保的钱是有限的，如何在有限的费用与无限的需求之间取得平衡，这是医保管理最难的问题。

新形势下的破局之道

破局之道一：从“被动买单”到“主动买服务”

过去的医保管理是“会计”，医院花了多少钱，医保审核后报销。医保从会计变成采购员，主动去购买性价比高的医疗服务。这就是DRG付费、按病种付费。给每种疾病确定一个打包价格，医院治好了某一种疾病就付给患者这么多钱，花超医院自己贴，节省归医院。这个机制迫使医院主动去控制成本，而不是把成本转嫁给医保或者患者。

破局之道二：从“人海战术”到“智慧监管”

过去查骗保主要是依靠人工翻阅病历、核对发票，效率低、覆盖面小。目前医保监管正处在全面数字化的阶段。

医保系统与所有的定点医院HIS系统进行了接口连接，可以实时得到每一个费用的明细。大数据模型可以对每一个数据进行分析，找到异常的模式，同一病种费用明显偏高、同一患者短时间内反复住院、同一医院某些项目使用率异常，系统就会发出预警，智能审核系统在结算的时候自动阻止违规项目，超量开药、重复检查、儿童用成人药都被自动拦截。

破局之道三：从“保疾病”到“保健康”

最省钱的方式不是“治得便宜”，而是“不得病”或“晚得病”。医保正由被动报销变为主动健康管理。高血压、糖尿病患者由医保免费提供基本药物，鼓励长期规律服药。符合条件的慢病患者可以开长处方，一次开三个月的药，减少往返医院的开销和麻烦，家庭医生签约服务纳入医保支付，签约居民可以优先转诊、优先检查。

结束语

医保管理所面临的挑战也很多，钱不够花、监管不到位、需求越来越大。但是医保部门不是坐等困难找上门的，而是主动破局。从DRG打包付费到大数据智能监管，从慢病免费供药到跨省直接结算，每一步都把钱花得更值、服务做得更好，医保是全体参保人的共同钱库，守住这个钱库，靠医保部门的努力，也靠每个人珍惜，不花不该花的钱、不占不该占的便宜，医保才能带我们走得更远！