糖尿病药物治疗是血糖管理的重要一环，在此之上，从用药分型、方案调节到长期服药的安全性逐级展开，帮助患者正确用药，平稳控糖远离并发症。

1. 药物分型：口服药与胰岛素作用原理以及临床应用选择。

双胍类（二甲双胍）是首选，能降低肝糖异生，使血糖化血红蛋白下降约1.5%，不会增加体重，在每百人中有10-20%的人会出现胃肠道反应，小剂量开始使用可以缓解。禁用于肾小球滤过率＜45ml/min/1.73㎡的患者。磺脲类（格列美脲）促胰岛素释放，降糖作用较强但是容易引起低血糖，在每百人中有5-15%会发生低血糖事件，会增加体重2-3kg，老年人或者有肾脏疾病患者要小心。DPP-4抑制剂（西格列汀），降糖一般（HbA1c降低0.5-0.8%），低血糖发生率小于2%，不会导致肥胖，对老人以及肾功能异常者都是安全的选择，一天一片服用，不受饮食影响。SGLT-2抑制剂（达格列净）通过促进尿液中葡萄糖排出实现降糖效果（HbA1c下降0.6-1.0%），心脏和肾脏均有保护作用，可使每百人的住院人数减少大约30个，泌尿系统感染概率为每百人中的5%-10%，多喝水并做好清洁工作就可以避免。

GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽），降低血糖水平达1.0-1.5%，减轻体重5-10kg，恶心呕吐的发生率为每百人中的20-40%，随着时间推移会有所好转，一周一次或一天一次皮下注射给药方式。

胰岛素应用于1型以及口服无效患者，严重低血糖每年每百人发生率为10-30%，体重增加2-4kg，要掌握正确的使用方法（轮换部位、不能肌内注射）及处理低血糖的方法（15g碳水化合物法则）。而且胰岛素按起效时间可分为速效（门冬胰岛素）、短效、中效、长效及预混胰岛素等，需要根据情况进行选用。

2. 方案优化：从单一用药开始至联合用药个体化控糖方案选择。

初始首选二甲双胍，每日500mg起，每1-2周加量一次，每次加500mg，直到最大推荐剂量2000mg。三个月后HbA1c仍大于等于7%，开始联合用药。联合用药的选择要根据具体情况而定：合并有心脏病、肾脏病患者优先选择SGLT-2抑制剂或者GLP-1受体激动剂，这两种药物可以减少心脏事件发生率及死亡率；需要明显减重者（BMI≥30）使用GLP-1受体激动剂；低血糖风险较高人群如老年人群、独居人士、重度肝肾功能受损者选择DPP-4抑制剂或是SGLT-2抑制剂，在百人当中发生低血糖不足两例。常用联合用药包括：二甲双胍+DPP-4抑制剂（共同作用降低血糖水平的同时几乎不会出现低血糖现象）、+SGLT-2抑制剂（降低血糖、减轻体重、心脏肾脏保护作用）、+GLP-1受体激动剂（强力控制血糖、显著减轻体重）、+磺脲类（价格实惠、降糖效果好，但是需要注意避免引发低血糖以及增加体重的问题）。

两种口服降糖药联用效果不佳者，在此基础上加用第三种口服药物或者开始使用基础胰岛素。基础胰岛素（例如：甘精胰岛素）初始剂量为0.1-0.2U/kg/day，每半年检测一次HbA1c值，适时调整治疗方案。每百名个性化联合用药患者的达标人数比固定配方多出30-40人。

3. 全程安全：用药依从性、自我监测与并发症风险防控

依从性差：每百人中有40～50人忘记服用或者减少药量，原因有方案繁琐、副作用大、费用高以及长期疲劳感。对策：简化治疗方案（选用每天一片的联合用药单片剂型例如二甲双胍恩格列净片），使用七天药盒，手机闹钟提醒服药，把吃药和日常生活联系在一起，增加医生与患者的交流互动。

自我血糖监测：使用胰岛素者每天4-7次（空腹、三餐后、睡前、必要时夜间）；不用胰岛素者每周2-3天，每日2-4次。血糖目标值：空腹4.4～7.0 mmol/L，非空腹4.4～10.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%（老年人或者有严重并发症者可以放宽到＜8.0%）。记录血糖日志，在就诊的时候供医师参考。防治方法：定时定量进餐，禁酒，调整胰岛素或者促泌剂用量时要密切观察，随身携带糖果、葡萄糖片。注意事项：二甲双胍服用超过三年易出现维生素B12缺乏（每百人中有10-30人会出现这种情况），每隔两年至三年检查一次并补充，SGLT-2抑制剂极少出现酮症酸中毒（每千人中有一到两例会发生酮症酸中毒），一旦出现恶心呕吐以及胸闷气短及时就医，GLP-1受体激动剂可能导致胆囊疾病（每千人中有一到两例会发生胆囊疾病）。

结语：

糖尿病药物治疗要分型施治、方案优化以及用药安全等，合理用药结合自我血糖监测及定期检查才能平稳降糖远离并发症，“控制血糖，从药做起”。