在重症监护病房（ICU）中，患者常常因为疾病本身或治疗过程而面临营养摄入不足的问题。营养支持作为ICU治疗的重要组成部分，对于患者的恢复和预后有着至关重要的作用。本文将探讨重症监护中营养支持的重要性、实施时机、途径以及能量与营养物质的供给，旨在为患者提供恢复所需的动力。

一、营养支持的重要性

在重症监护病房（ICU）中，患者面临的挑战远不止疾病本身。由于高分解代谢状态、免疫反应、胰岛素抵抗等因素，他们很容易陷入营养不良的状态。这种营养不良不仅会加剧病情，增加并发症和病死率，还会导致ICU住院时间的延长，从而增加医疗费用。因此，及时、恰当的营养支持对于改善危重症患者的预后和降低医疗费用具有显著效果。营养支持不仅能提供必要的能量和营养物质，还能帮助患者维持或恢复身体功能，提高生存率。

二、营养支持的时机

在重症监护病房（ICU）中，营养支持的时机是治疗成功的关键因素之一。及时的营养干预对于患者的恢复至关重要。研究表明，早期开始营养支持可以显著改善患者的临床结局，包括减少感染率、缩短住院时间以及提高生存率。因此，医疗团队通常会在患者入ICU后的24-48小时内，对那些有明显营养需求的患者启动个性化的营养支持计划。

然而，这一原则并非一成不变。对于血流动力学不稳定的患者，过早开始营养支持可能会增加心脏和循环系统的负担，从而加剧病情。在这种情况下，医疗团队会等待患者血流动力学稳定后再开始营养支持，并且通常会从小剂量开始，逐步增加到目标量。这种渐进式的方法有助于减少对患者脆弱系统的压力，同时确保他们能够从营养支持中获益。此外，营养支持的时机还应考虑患者的整体状况，包括他们的营养状况、疾病严重程度、以及对治疗的反应。例如，对于已经存在营养不良的患者，可能需要更早地开始营养支持，以防止进一步的营养损失。而对于营养状况良好的患者，则可以采取更为保守的策略，以避免过度喂养可能导致的并发症。

三、营养支持的途径

营养支持的途径是实现有效营养干预的另一个关键因素。主要有两种途径：肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。肠外营养是通过静脉输送营养，绕过了胃肠道，直接将营养输送到血液中。这种方法适用于那些胃肠道功能完全丧失或无法耐受肠内营养的患者。然而，肠外营养也存在一些缺点，如可能增加感染风险、肝脏并发症以及更高的成本。相比之下，肠内营养是通过胃肠道输送营养，更接近人体的自然消化和吸收过程。越来越多的证据表明，只要患者的胃肠道功能存在或部分存在，应优先考虑给予肠内营养。肠内营养有助于维持肠道屏障功能，减少细菌移位，从而降低感染风险。此外，肠内营养还有助于保护肠道黏膜细胞，促进肠道蠕动，减少肠道萎缩的风险。

四、能量与营养物质的供给

在营养支持中，能量和营养物质的供给是关键。以下是对这些要素的详细说明：

1.能量需求

能量是维持生命活动的基础。对于无法使用间接测热法进行精准评估的患者，可以基于患者实际体重估算能量需求，一般建议为24–30kcal/kg/d。这个范围的能量供给可以帮助患者维持基本的生理功能，同时避免过度的能量摄入导致的代谢问题。

2.蛋白质

蛋白质是身体修复和免疫功能的关键。对于重症患者，蛋白质的需求量通常高于普通人群。指南建议蛋白质目标为1.0-2.0 g/kg/d。对于机械通气患者，早期提供70%的目标热量及≥1.3 g/kg/d蛋白质，可以降低病死率。蛋白质的供给不仅有助于肌肉的维持和修复，还能支持免疫系统的正常运作。

3.脂肪

脂肪是重要的能量来源，也是必需脂肪酸的提供者。在危重症状态下，脂肪供给量一般为1~2 g/kg/d。然而，供给脂肪时需要考虑机体对糖与脂肪的代谢能力，并监测脂肪廓清与血脂水平，以确保脂肪的合理利用。

4.糖类

糖类是主要的能量来源之一。在应激状态下，患者的糖利用能力会下降，同时内源性糖异生增加，胰岛素抵抗现象也会出现。因此，危重患者需要适当降低非蛋白质热量中糖类的补充量与补充速度，供给量1-2g/kg/d，一般占NPC的60%左右，速度不应超过3mg/(kg.min)。此外，应尽量将血糖浓度维持在120–150mg/dL，以避免高血糖带来的并发症。

营养支持在重症监护中扮演着至关重要的角色。通过合理的营养供给时机、途径以及能量与营养物质的供给，可以有效改善危重症患者的预后，降低医疗费用，并为患者的恢复提供必要的动力。