老莫透析已经 3 年了，最近他很苦恼，平时降压药都按时吃，可每次来透析，一测血压依旧很高。透析结束后血压好一点，但回家以后，血压又飙升上来。不少维持性血透的病友都遇到过这种情况：药按时按量吃，血压就是稳不住，这就是透析人群很常见的情况：难治性高血压。

很多人以为血压高，只要吃药就行，一种不行就多吃几种降压药或者吃好药就能解决。但血透患者往往忽略了一个问题，他们的高血压和普通人的高血压并不完全一样，它不单单是血管本身的问题，如果只盯着吃药，往往达不到理想效果，还会增加脑出血、脑梗、心梗、心衰这些致命心脑血管事件的风险，直接影响透析患者长期生存和生活质量。

在实际工作中，我遇到过不少患者，每次透析前收缩压超过180mmHg，甚至部分超过200mmhg，透完降到 140，回家不到几个小时又反弹；部分患者自己觉得透完血压正常，因为长期高血压，平时没有感觉，就觉得病好了，忽视对血压管理。

为什么血透患者血压这么难控制？排在第一位的元凶，大多是因为身体里水钠太多。

我们的肾脏原本负责排出多余的水和盐分，发展到终末期肾病之后，肾脏排水排钠的能力基本丧失。如果透析期间喝水不节制、饭菜放盐多，两次透析之间体重涨得太多，水分就会潴留在体内，直接把血压 “撑高”。这一类血压有共同的特点：透析之前血压偏高，经过透析超滤脱水之后血压会回落，回家以后，因为血透后口渴，多喝了水，水分再次蓄积，血压又重新往上反弹。

很多病友都被医生叮嘱少喝水，但是因为口渴和饭菜来吗放了太多的盐，偷偷用稀饭和汤来代替喝水。工作往往有患者说我没有多喝水，却忽略了稀饭和汤照样可以喝进去很多水，饭菜过度的盐饮食进一步锁住水分，体重悄悄上涨。

除了水和盐带来的容量负担，还有很多因素会加重高血压。尿毒症状态下身体会激活肾素‑血管紧张素系统，使得交感神经持续处于兴奋状态；长期透析带来的血管钙化、血管硬化，毒素堆积，都会让血压变得顽固。

另外还有一些人为因素：部分病友吃药断断续续；透析时间不够，毒素清除不到位；长期失眠、夜间睡不好，也会让血压更难管理。

所以有时候我们也可以见到，同样的降压药，有的患者晚上睡不好，血压一直降不下来，调整睡眠之后，血压反而能降到医生建议的目标血压。

所以血透患者的高血压，不能只靠降压药物，容量也要管好，透析方案要根据患者进行调整。

首要一步就是定好自己干体重。要定一个患者没有水肿或者只有一点水肿，最重要的是没有胸闷憋气的症状，在透析的时候能耐受脱水，不出现严重的低血压，这些需要动态去调整。干体重没找准，吃降压药效果会大打折扣。

而定干体重，需要一点点试探下调干体重，不能追求一步到位，不然透析过程容易低血压。

同时要管好两次透析之间的体重涨幅，控制盐分和水分摄入，从源头减少水钠潴留，这是控制血压最基础也最重要的一环。

降压药使用也讲究个体化，不能照搬普通人的用药方案。平时我们工作中也能看见一些病友相互交流推荐自己的降压药物方案，其实医生会结合你的血压波动规律，药物会不会被透析清除、有没有保护心肾的效果，以及身上其他基础病综合选药。这里要特别提醒各位病友：千万不要自己随意加药、减药，更不要透析当天自作主张把降压药停掉。不少患者觉得透析会把血压降下来，透析日就不吃药，结果后续血压剧烈反弹，有些甚至诱发脑出血、急性心衰等危险情况。对于透析过程低血压、透析间期血压高这类比较矛盾的情况，医生还会专门调整服药时间和剂量，尽量让全天血压平稳。 

血压管理是一个长期的过程，平时监测也非常的重要。建议病友养成记录血压的习惯，每个星期非透析时间固定一天，比如周三，记录早上和下午的血压。定期复查心功能、血管钙化情况、电解质、甲状旁腺激素等指标，这样医生就可以根据这些数据调整患者的透析和用药方案。

血透患者的难治性高血压是多重因素叠加的结果，并不是单纯 “药不够好”。把容量管理、合理用药、规律随访结合起来，血压才能更好达标，减少心脑血管并发症，提升透析后的生活质量。