随着社会经济的发展，城镇化和老龄化速度不断加快，居民行为和生活方式发生了显著变化，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题，慢性病具有病因复杂、临床治疗效果差、病程迁延持久、发病趋于年轻化等特点，给患者带来极大的身体、心理和经济负担，接下来，将带领大家了解此方面的小知识。

1. 慢性病是什么？

慢性病不是特指某一种疾病，而是指一类病因多样、复杂，发病时隐蔽性强，患病医治时间长，病情顽固且容易反复的疾病，这类疾病只能被延缓发展，无法实现彻底根除，长期作用于患者，导致其身体素质与心理状况持续下降，影响日常生活。高血压、糖尿病、心脑血管病等都是常见的慢性病，高血压是基层医疗常见的慢性病之一，是心脑血管疾病、慢性肾脏疾病和认知功能障碍的重要危险因素，其发病率随着年龄的增长而升高；糖尿病则是以高血糖为特征的终身性疾病，如果得不到及时规范的治疗，会导致心、肺、肾、神经、眼睛等器官系统的病变，造成多种并发症。

2. 慢性病管理与公共卫生护理服务

（1）筛查

筛查是慢性病管理的第一步，目的是发现潜在的高血压、糖尿病患者以及具有高危因素的易感人群，通过定期体检、检测慢性病相关指标等手段，可以早期发现慢性病，例如，针对35岁及以上的常住居民，每年应免费测量一次血压（非同日三次测量），对于第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后，应预约其复查，若非同日三次测量血压均高于正常，则可初步诊断为高血压。
（2）随访评估

随访评估是慢性病管理的重要环节，每年至少4次的面对面随访，可以监测患者的病情变化，评估治疗效果，及时调整治疗方案，随访评估的内容包括测量血压、血糖，评估是否存在危急情况，询问上次随访到此次随访期间的症状，测量体重、心率等生理指标，询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况等，对于原发性高血压患者，还需注意测量体质指数（BMI），评估超重或肥胖情况；对于2型糖尿病患者，则需检查足背动脉搏动情况。
（3）分类干预

医生根据患者的血压与血糖监测数据，评估药物治疗的效果及其安全性，即是否引发不良反应，留意并发症的潜在风险，基于这些综合考量，会对每位患者实施个性化的干预措施，提供详尽的健康管理建议。针对血压及血糖控制未达理想标准的患者，会调整其治疗方案，可能涉及药物剂量的微调、种类的更换或生活方式的进一步改善建议，若经过调整后，患者的健康状况仍未改善，为确保患者获得更高级别的医疗照护，医生会考虑将其转诊至上级医疗机构，以便利用更先进的诊疗技术与资源，共同推进患者的康复进程。
（4）健康体检

每年进行一次全面的身体健康检查是，包括体温测量、脉搏监测、呼吸频率评估、血压检测、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。为了提高管理的效率与质量，建议将全面健康体检与后续的跟踪随访相结合，形成一套完整的健康管理流程，这样的方式，不仅能够及时发现健康问题，还能有效监测健康状况的变化。

（5）健康教育

为了向居民传授健康知识和技能，应精心编制并广泛发放健康教育资料，这些资料要有常见慢性病的预防、早期症状识别、日常护理及自我管理等多个方面，确保居民能够随时获取到准确、实用的健康信息，在社区明显位置设置健康教育宣传栏，定期更新内容，以图文并茂的形式吸引居民关注，提升健康信息的传播效果。基层还要积极组织公众健康咨询活动，邀请医疗专家现场解答居民关于慢性病防治的疑问，增强居民的健康意识，定期举办的健康知识讲座则通过深入浅出的讲解，帮助居民掌握科学的健康理念和方法。

基层应积极支持和参与慢性病管理和公共卫生护理服务，这样可以有效控制疾病的进展，预防和管理并发症，减轻群众经济压力。